Politique qualité et gestion des risques

Introduction :

La Clinique MOZART  a toujours  été  soucieuse de faire de la démarche qualité et gestion des risques une priorité.  Ces politiques  sont inscrites depuis plus de 15 ans dans ses orientations stratégiques  et à ce titre, de nombreux travaux sont menés quotidiennement par nos équipes dans le cadre d’une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

L’une des valeurs fondamentales de la clinique est la satisfaction du patient ; elle est au cœur de sa politique qualité et s’intègre dans les orientations stratégiques de l’Etablissement comme suit : La santé et la sécurité des personnes, la gestion des risques ainsi que la préservation de l’environnement, constituent des enjeux essentiels pour la Clinique

LA DEMARCHE QUALITE

La Direction, fortement soutenue par son Comité de Gérance,  est engagée dans une véritable stratégie intégrée Qualité-Sécurité-Gestion des risques-Environnement. En cohérence avec l’ensemble des orientations stratégiques poursuivies par l’établissement, elle vise plus particulièrement à :

• Améliorer continuellement la qualité et la sécurité de la prise en charge de nos patients
• Diminuer les risques inhérents à l’activité de soins
• Développer une culture de l’erreur par l’analyse des causes
• Veiller au respect de l’environnement
• En coordination avec la Direction, s’assurer d’une veille réglementaire continue

Le développement continu de la culture de la qualité et de la sécurité des soins

L’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient constitue  la principale préoccupation de nos professionnels de santé, médecins ou soignants. Ainsi, le système de gestion de la qualité de la clinique n’a eu de cesse d’évoluer et de se renforcer, notamment depuis l’ordonnance de 1996, introduisant la procédure de certification des établissements de santé.

L’efficacité de notre système de gestion de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient a ainsi été récompensée par les trois certifications de la Haute Autorité de Santé (HAS) obtenues en 2006, 2009, 2013 et 2018. La culture de l’amélioration continue qui en résulte permet une dynamique pérenne d’évaluation et d’amélioration de nos pratiques.

Le service qualité occupe une place importante dans la promotion de la culture qualité. Il veille ainsi au suivi des actions du Plan d’Amélioration de la Qualité et au respect de son échéance et de sa réalisation. Des sensibilisations régulières à la démarche qualité (gestion documentaire, déclaration des EI, identitovigilance…) sont réalisées au sein des services.  Il participe également à des audits en réseau tels que ceux en lien avec l’identitovigilance via le GRIVES, ceux en lien avec la maitrise du risque infectieux via le CCLIN Sud Est, etc.    

Une organisation redynamisée pour porter la politique qualité

• Au niveau institutionnel

Un Comité de suivi et de pilotage qualité et gestion des risques est constitué et composé  d’un représentant  médical de différents secteurs et  des référents  médicaux ou non médicaux  des processus abordés dans les certifications afin  de développer la démarche qualité dans tous les secteurs.  Il se réunit 3 fois par an ou de manière plus soutenue selon les projets en cours. Ce comité pilote la démarche d’amélioration continue de la qualité dans le cadre de ses missions :

• Définir les priorités en matière d’Assurance Qualité (audits, évaluations) et coordonner les actions à mettre en place ;
• Assurer le pilotage dans le cadre de la procédure de certification de la Haute Autorité de Santé avec la répartition des références par pilote ;
• Assurer la coordination et le suivi des actions d’amélioration du Plan d’Amélioration de la Qualité et de la sécurité des soins issues des analyses de processus et de l’autoévaluation interne ;
• Organiser la mise en place des groupes de travail ;
• Valider l’ensemble des démarches.

La coordination de la démarche qualité est assurée, d’une part, par le service QUALITE   qui centralise les projets qualité au sein de l’établissement et, d’autre part, par la Direction qui coordonne la démarche  au sein de la Clinique par le biais du Comité de suivi et de pilotage.

• Au niveau opérationnel

Chaque  thématique prioritaire définie au regard des références HAS V2014 a été affectée à un référent pilote chargé de déployer la démarche auprès des professionnels de terrain.

Dans ce cadre, les personnes ressources ont été sollicitées par thématique en fonction de leurs compétences dans les domaines liés aux thèmes retenus.

Une fiche de poste des missions d’un référent de processus a été élaborée, validée par la CME et diffusée aux personnes concernées.

Sur le terrain, des groupes de travail pluridisciplinaires  ont été mis en place pour des actions spécifiques  ou transversales.

La politique qualité et gestion des risques de l’établissement  s’articule autour de 5 axes de développement prioritaires :

1. Organiser, Piloter et coordonner le système de management de la Qualité et de la gestion des risques en s’appuyant sur un management par les processus. Il s’agit notamment de coordonner les vigilances et de suivre les évènements indésirables FSEI et les plaintes patients en associant les usagers à ces démarches ;
2. Assurer la Gestion documentaire : organiser le référencement, la rédaction et l’actualisation des procédures au regard des référentiels de bonnes pratiques ;
3. Communiquer et gérer l’information : faire en sorte que l’appropriation de la démarche qualité soit générale et concerne chaque professionnel ;
4. Développer une politique d’évaluation des pratiques professionnelles  et du Développement Professionnel Continu;
5. Elaborer, conduire et suivre le programme annuel d’amélioration de la qualité au travers d’une politique d’efficience fondée sur les tableaux de bord.
6. Evaluer l’efficacité de la mise en œuvre des actions d’amélioration : analyse des indicateurs nationaux en coordination avec les instances institutionnelles, organisation pérenne d’enquêtes de satisfaction des patients, suivi des démarches d’Evaluation des Pratiques Professionnelles, suivi des audits internes…

• La coordination

La coordination entre le comité de pilotage et les autres instances  est assurée par un noyau de professionnels impliqués dans le développement de la politique qualité et gestion  des risques  et  participant  à la fois au Comité de pilotage et à certaines  instances. S’y ajoutent les correspondants des vigilances, la surveillante et enfin la direction et le service Qualité.

La coordination est également assurée avec la CME pour le pilotage des démarches EPP sous la coordination du Président de CME, qui assure le déploiement des évaluations de pratiques professionnelles sur l’ensemble des secteurs de l’établissement en cohérence avec le programme qualité et gestion des risques.

L’ensemble des instances de la clinique (CDU, CLIN, CLUD, etc…) participent activement à la mise en œuvre de la politique qualité.

Le service qualité assure le lien avec ces différentes instances et reste le soutien méthodologique pour chacune d’entre elles.

Par ailleurs, la coordination de l’établissement avec les différentes structures régionales et nationales de contrôle, de vigilance et de veille sanitaire est assurée.  

• La gestion des risques :

Les médecins et le personnel de la clinique ont à cœur d’apporter à chaque patient des soins de qualité dans un contexte de sécurité maximale, ainsi qu’une prise en charge personnalisée fondée sur des rapports humains de qualité intégrant la promotion de la bientraitance et la prévention des maltraitances de tous ordres.

De la gestion des risques à la culture sécurité

La gestion des risques dans les établissements de santé s’est construite progressivement depuis une vingtaine d’année, avec une réelle structuration depuis 2004 suite aux recommandations émises par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), aujourd’hui la Direction Générale de l’Organisation de la Santé (DGOS).

Étroitement liée à la qualité de la prise en charge patient, la gestion des risques occupe une place centrale dans le pilotage de  la clinique MOZART pour laquelle  la sécurité des personnes, des patients et de son personnel constitue une préoccupation majeure.

La clinique a pour objectif d’inscrire cette gestion globale des risques dans une démarche apprenante et non punitive où chaque personnel, quel que soit sa fonction, prend conscience de son rôle dans un système visant à diminuer les évènements indésirables. Son application doit être simple et perçue comme utile par tous. La volonté de la Clinique est de développer une véritable « culture de sécurité » afin de renforcer le système de gestion des risques déjà mis en place.

Le Comité de pilotage définit également  les priorités en termes de gestion des risques et veille à la coordination des  différentes ressources impliquées dans la prévention et la gestion des risques :

• Risques directement associés aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, gestion de l’information…)

• Risques liés aux activités dites de soutien (effectif du personnel, équipements et maintenance, achats et logistiques, système d’information…

• Risques liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des biens et des personnes…)

Son fonctionnement s’appuie :

• Sur les groupes de travail « gestion des risques » et autres personnes ressources selon les besoins et qui se réunissent pour assurer le traitement des déclarations d’événements indésirables (analyse des causes) ;

• Sur les  vigilances sanitaires et leurs travaux réguliers tout au long de l’année

• Sur les revues de morbi-mortalité mises en place, afin d’étendre l’analyse des causes approfondies des événements indésirables graves, et à la pérenniser dans les années à venir.

• Sur les revues de processus qui établissent des niveaux de risques pour chacun des processus définis dans les secteurs d’activité de l’établissement. La CME travaille étroitement avec le COPIL pour assurer l’analyse des risques dans l’ensemble des secteurs d’activité et plus particulièrement dans les secteurs à risques. L’ensemble des 13 processus rendus obligatoires par la HAS ont été analysés.

• Sur les retours d’expérience réalisés suite aux dysfonctionnement analysés.

Afin de fédérer tous les acteurs autour d’objectifs communs, une fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins a été définie en CME. Un binôme assurera cette fonction, il s’agit du service qualité et d’un médecin anesthésiste (Cf. Fiche de poste).

Veille et vigilance sanitaire

Les vigilances sanitaires contribuent largement au dispositif de sécurité sanitaire établi au sein de la clinique. Elles ont pour mission d’assurer la surveillance et l’évaluation des incidents et effets indésirables ou des risques d’incidents mettant en cause un produit de santé et de prendre toute mesure afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent.

5 vigilances sanitaires sont opérationnelles dans l’établissement :

• • L’infectiovigilance pour le risque infectieux
  • La pharmacovigilance pour les médicaments à usage humain et les matières premières à usage pharmaceutique
  • L’hémovigilance pour les DM dérivés du sang

• La matériovigilance

• L’identitovigilance suivi par la CIV

L’ensemble de ces vigilances sont coordonnées par la commission des vigilances avec production une fois par an  de bilans pour chacune des vigilances.

Le développement durable :

De l’environnement……d’abord ne pas nuire

La Direction attache une importance particulière à la prise en compte des impacts environnementaux associés aux activités. Cette réflexion s’intègre dans le cadre plus large de développement durable.

Ainsi, la nouvelle approche déployée implique d’élargir la notion de Qualité. Celle-ci doit être vue au sens large : Qualité de la prise en charge et donc minimisation des risques pour le patient, Qualité des conditions de travail et de la vie au travail, Qualité de la santé des patients et du personnel, Qualité de l’environnement. C’est ainsi que la clinique  pense «  le management durable »…

Consciente des impacts des activités sur l’environnement, la clinique  s’engage dans une Politique de Développement Durable prenant en compte la dimension environnementale, économique et sociale. Son engagement  environnemental s’inscrit dans le cadre de ses missions de soins, de prévention et d’éducation pour une démarche de progrès permanent, volontariste et exemplaire.

Cette démarche est inscrite  dans les orientations stratégiques de la clinique avec pour objectif une réduction des consommations énergétiques sur les bâtiments, des déchets et la mobilisation des professionnels  directement impliqués mais également de l’ensemble des personnels pour les convaincre d’adopter des comportements éco-responsables.

Depuis 2010, la clinique s’est pleinement investie dans un travail sur les trois principaux fondements du développement durable:

• Diminuer les impacts sur l’environnement : Tri des déchets (piles, batteries, cartons)
• Améliorer le bien-être et la santé au travail et sensibiliser les personnels aux éco-gestes : lettre qualité, affichage etc…
• Une gestion économe  de l’ensemble des ressources : ampoules à économie d’énergie, capteur de mouvement pour la lumière, mousseurs bec de robinets, chasse d’eau à débit variable.

La clinique a ainsi mis en place des indicateurs, audits et évaluations et prend en compte les remarques en résultant pour améliorer sa gestion de l’environnement.

Les references :

• Critères 1f, 28a, b et c du manuel de certification HAS
• Loi HPST et ses décrets d’application en lien avec les pratiques professionnelles et la CME
• L’arrêté d’avril 2011 concernant la sécurité du circuit du médicament
• Les obligations du manuel de certification HAS
• Les textes régissant le DPC

• PRINCIPES GENERAUX

Parallèlement aux actions mises en place dans le cadre de la Politique Qualité, tous les professionnels mettent en place au sein de leurs équipes des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (dites EPP). Conduire une démarche d’EPP consiste pour les professionnels à porter un regard critique et à analyser leurs pratiques pour en améliorer la réalisation.

La politique des EPP au sein de la Clinique MOZART représente un enjeu managérial qui se traduit par la volonté conjointe de la Direction et de la CME de :

• Afficher l’implication et la volonté d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins
• Intégrer la démarche d’EPP au quotidien des acteurs
• Rassurer et donner confiance aux patients
• Assurer une cohérence entre les obligations réglementaires et les pratiques cliniques
• Encourager et aider à valoriser les programmes d’amélioration des pratiques médico-soignantes
• Renforcer et optimiser l’appropriation des outils issus des EPP
• Développer les EPP collective, pluridisciplinaire et multi-catégorielle et le travail en équipe
• Assurer la veille réglementaire afin d’adapter en permanence les conditions d’engagement des professionnels de santé.

• OBJECTIFS

La mise en œuvre des démarches EPP concourt à :

• Respect des bonnes pratiques médicales et soignantes afin d’améliorer le Service Médical Rendu dans une ou plusieurs de ses 4 composantes :

• • Résultats des soins entrepris
  • Amélioration du confort physique et de l’éducation des patients
  • Amélioration de l’information et de l’éducation des patients
  • Amélioration des circuits de prise en charge des patients (parcours) afin de diminuer au maximum les risques de perte de chance

• Mise en place d’une culture d’évaluation

• Validation des pertinences de la prise en charge des patients en ambulatoire
• Renforcement de la culture qualité et sécurité des soins des équipes (coordination, patient traceur, amélioration continue de la qualité par le travail en équipe…)

• ENGAGEMENTS ET FINALITE DES EPP

La finalité de l’évaluation des pratiques professionnelles pour l’établissement est de mettre en place les conditions optimales pour favoriser et consolider l’implication des métiers du soin dans l’évaluation des pratiques professionnelles et la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques (RBP).

1. Cohérence

• Des objectifs (programme CME, CPOM, priorités de l’établissement)
• Des organisations (gouvernance) : référents EPP, coordination des soins
• Des informations

1. Réciprocité et valorisation
   • Engagement managérial et culture d’évaluation
   • Validation professionnelle
   • Reconnaissance (DPC)
2. Appropriation

• Lisibilité (formation et gestion documentaire)
• Leadership (pilotage des EPP)
• Outils simples, accessibles et facilitateurs

Les EPP participent également aux différentes évaluations prévues pour le suivi du CPOM

• ORGANISATION

Sous l’autorité de la CME, le comité de suivi et de pilotage assure également le suivi des EPP de l’établissement. Il statut sur :

• choix des thèmes EPP

• • organisation des groupes de travail
  • suivi de l’avancement des travaux, du respect des méthodologies (HAS)
  • validation des évaluations
  • validation des objectifs des actions d’amélioration
  • organisation des moyens de communication et exécution du plan de communication des EPP

Chaque secteur d’activité clinique ou médico technique participe à une démarche EPP.

Les EPP retenues doivent démontrer que l’établissement veille au développement des évaluations et à l’appropriation par les professionnels de santé des outils et méthodes issues des évaluations.

• CHOIX DES THEMES

Les thèmes retenus doivent respecter plusieurs critères :

• Correspondre aux orientations stratégiques de l’établissement
• Evaluer les prise en charge les plus fréquentes ou innovantes dans l’établissement
• Etre opposable (bibliographies)
• Etre porteurs d’amélioration des pratiques
• Etre évalués selon une méthodologie reconnue par la HAS
• Etre validés par la CME

Certains sujets d’EPP ont été finalisées et/ou abandonnés pour les raisons suivantes :

• Atteinte de tous les objectifs fixés
• Thèmes ne correspondant plus aux priorités stratégiques de l’établissement
• Equipes ayant engagées le travail ne faisant plus partie de l’effectif

• Poursuite des démarches EPP engagées
• Assurer le suivi des EPP et des actions qui en découlent
• Valoriser les EPP dans la notion de pertinence des actes, examens complémentaires et prise en charge des patients dans les parcours
• Mettre en œuvre de nouvelles méthodes d’EPP : patient traceur
• Coordonner les démarches EPP avec le DPC

• LIEN AVEC LE DPC

Plusieurs décrets publiés en janvier 2012 ont défini l’application du Développement Professionnel Continu (DPC) au sein des établissements de santé à partir du 1er janvier 2013.  

La direction essaie dans la mesure du possible de finaliser les formations prioritairement en DPC. Les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles sont déjà très ancrées dans l’établissement et permettent de renforcer l’engagement des professionnels dans la dynamique de DPC.    

La Direction a fait le choix d’impliquer l’ensemble des professionnels et notamment les médecins dans la conception des programmes de DPC. Elle essaie de suivre les démarches d’accréditation individuelle des démarches des médecins libéraux. Ce choix conforte l’engagement des professionnels médicaux dans la démarche d’amélioration de leurs pratiques professionnelles et plus généralement dans l’amélioration continue de la qualité des soins délivrés aux patients.

• COMMUNICATION

La CME communique tous les résultats et la réévaluation des thèmes des EPP dans son rapport annuel.         Ce rapport est transmis à la Direction, au service qualité et gestion des risques et à la CDU        

Les travaux effectués pour les EPP ont fait ou pourront faire l’objet de publications.                             Le suivi et les résultats des EPP sont intégrés au compte qualité.                                                      La CME publie un rapport sur les résultats des patients traceurs (rapport intégré dans la gestion documentaire et transmis à la CDU)